Какой врач лечит желудочковую экстрасистолию

Желудочковая экстрасистолия или преждевременное сокращение желудочков (ПВХ) - это разновидность нарушения ритма сердца, который начинается в одной из 2-х нижних насосных камер сердца.

Желудочковая экстрасистолия также называется:

• преждевременные желудочковые комплексы
• преждевременные желудочковые сокращения
• желудочковые экстрасистолы

Случайная желудочковая экстрасистолия у людей без заболеваний сердца обычно не вызывают беспокойства и, скорее всего, не требуют лечения. Оно может понадобиться, если преждевременные сокращения желудочков появляются часто или если есть основное заболевание сердца.

Симптомы желудочковой экстрасистолии

Желудочковая экстрасистолия часто вызывает мало симптомов или вообще не вызывают их. Но могут появляться ощущения в груди, такие как:

• трепетание
• толчки
• пропущенные удары
• повышенная чувствительность к сердцебиению

Какой врач диагностирует и лечит преждевременные желудочковые сокращения

Если чувствуете трепетание, толчки или ощущение пропущенных ударов сердца в груди, срочно запишитесь на прием к кардиологу. Врач определит, вызваны ли эти ощущения заболеванием сердца или другими проблемами со здоровьем. Подобные симптомы могут быть вызваны многими другими заболеваниями, такими как анемия, гипертиреоз и инфекции.

Причины желудочковой экстрасистолии

Чтобы понять причину преждевременных сокращений желудочков, полезно узнать о том, как обычно бьется сердце.

Сердце состоит из 4 камер – 2-х верхних камер (предсердий) и 2-х нижних камер (желудочков).

Ритм сердца контролируется естественным кардиостимулятором в правом предсердии. Синусовый узел посылает электрические сигналы, которые обычно запускают каждый удар сердца. Эти электрические сигналы проходят через предсердия, заставляя сердечные мышцы сокращаться и перекачивать кровь в желудочки. Затем сигналы поступают в скопление клеток, называемое АВ-узлом, где они замедляются. Небольшая задержка позволяет желудочкам наполниться кровью. Когда электрические сигналы достигают желудочков, камеры сокращаются и перекачивают кровь в легкие или в остальные части тела. Обычно в сердце этот процесс передачи сигналов проходит гладко, в результате чего частота сердечных сокращений в состоянии покоя составляет от 60 до 100 ударов в минуту.

Желудочковая экстрасистолия - это нерегулярные сокращения, которые начинаются в желудочках, а не в предсердиях и обычно происходят раньше, чем следующий ожидаемый удар сердца. Причина преждевременных желудочковых сокращений не всегда ясна. Некоторые вещи, включая болезни сердца или изменения в организме, могут сделать клетки нижних камер сердца электрически нестабильными. Болезни сердца или рубцы вызывают неправильное направление сигналов сердца.

Преждевременные сокращения желудочков могут быть вызваны:

• некоторыми лекарствами, включая деконгестанты и антигистаминные препараты
• злоупотреблением алкоголем или наркотиками
• стимуляторами, такими как кофеин или табак
• повышенным уровнем адреналина в организме
• повреждением сердечной мышцы в результате болезни

Факторы риска преждевременных желудочковых комплексов

Определенный образ жизни и состояние здоровья могут повысить вероятность развития желудочковой экстрасистолии.К факторам риска возникновения патологии относятся:

• кофеин
• табак
• алкоголь
• стимуляторы
• такие как кокаин или метамфетамины
• физические упражнения
• стресс
• сердечный приступ
• врожденные пороки сердца
• заболевания коронарных артерий
• сердечная недостаточность
• ослабленная сердечная мышца

Осложнения желудочковых комплексов

Наличие частых преждевременных сокращений желудочков или определенных паттернов может повысить риск развития аритмии или кардиомиопатии. В редких случаях, при наличии заболеваний сердца, желудочковая экстрасистолия может привести к хаотичным, опасным сердечным ритмам и, возможно, к внезапной сердечной смерти.

Как врач ставит диагноз преждевременные желудочковые комплексы

Чтобы диагностировать преждевременные желудочковые комплексы, кардиолог обычно прослушивает сердце стетоскопом. Для подтверждения диагноза желудочковой экстрасистолии проводятся дополнительные исследования:

• электрокардиограмма. Позволяет обнаружить дополнительные сокращения и определить их характер и источник. ЭКГ может показать, бьется ли сердце слишком быстро, слишком медленно или нет.
• суточный холтеровский монитор. Это портативное ЭКГ-устройство можно носить в течение дня или более для записи сердечной активности. Некоторые персональные устройства, такие как смарт-часы, предлагают портативный мониторинг ЭКГ
• монитор событий. Это портативное устройство ЭКГ предназначено для ношения в течение 30 дней или до появления аритмии
• Кардиолог может также рекомендовать сделать велоэргометрию. Этот стресс-тест часто включает в себя езду на стационарном велосипеде во время ЭКГ. Нагрузочный тест может помочь определить, вызывают ли физические упражнения патологию.

Электрокардиография в режиме покоя проводится с целью выявления нарушений ритма, включая желудочковую экстрасистолию. Исследование направлено на фиксацию преждевременных возбуждений, исходящих из желудочков, с характерной морфологией комплексов QRS, отсутствием зубца P и полной компенсаторной паузой. Преимущественно проявляются прямые признаки эктопической активности, отражающие нарушение нормального последовательного возбуждения миокарда.
Электрокардиограмма выявляет следующие анатомические признаки желудочковой экстрасистолии:

• Преждевременное возникновение комплекса QRS, не связанного с зубцом P и выбивающегося из основного ритма.
• Широкий и деформированный комплекс QRS продолжительностью более 120 мс с атипичной морфологией.
• Полная компенсаторная пауза после экстрасистолы, превышающая нормальный интервал между синусовыми комплексами.
• Дискордантное направление сегмента ST и зубца T по отношению к комплексу QRS.
• Отсутствие предшествующего зубца P и ретроградной активации предсердий.
• Идентичность морфологии экстрасистол при мономорфной желудочковой эктопии.
• Разные формы комплексов при полиморфной экстрасистолии, свидетельствующие о нескольких очагах возбуждения.

Электрокардиографическое исследование позволяет детально визуализировать следующие диагностические параметры желудочковой экстрасистолии:

• Морфология комплекса QRS при эктопическом возбуждении, отражающая локализацию и тип патологического очага.
• Продолжительность комплекса QRS, превышающая 120 мс, как критерий желудочкового происхождения импульса.
• Форма зубца T и направление сегмента ST при экстрасистоле как отражение вторичного нарушения реполяризации.
• Интервал между синусовыми комплексами и экстрасистолами, позволяющий оценить наличие компенсаторной паузы.
• Количество и частота экстрасистол за период записи, в том числе одиночные, парные и групповые формы.
• Сравнение морфологии экстрасистол позволяет определить мономорфный или полиморфный характер нарушений.
• Регистрация взаимодействия синусового ритма с эктопическим очагом при формировании слияния или интерференции.

Диагностическая электрокардиография имеет ряд ограничений, и с её помощью не всегда удаётся точно визуализировать следующие аспекты желудочковой экстрасистолии:

• Редкие или эпизодические экстрасистолы, не проявляющиеся в течение короткой регистрации ЭКГ.
• Трудности дифференцировки суправентрикулярной экстрасистолии с аберрантным проведением от истинной желудочковой.
• Отсутствие морфологических признаков между экстрасистолами при мономорфной форме, затрудняющее количественную оценку.
• Невозможность оценки суточной вариабельности частоты и формы экстрасистол.
• Ограничения в определении клинического значения экстрасистолии без данных о гемодинамике и симптомах.
• Отсутствие информации о влиянии физической активности и вегетативной регуляции на появление экстрасистол.
• Невозможность анатомической локализации эктопического очага без проведения электрофизиологического исследования.

Холтеровское мониторирование проводится в непрерывном режиме в течение 24–48 часов с многоканальной регистрацией электрической активности сердца. Исследование применяется для выявления эпизодов желудочковой экстрасистолии, не проявляющихся на стандартной ЭКГ. Регистрируются прямые признаки эктопической активности с анализом частоты, вариабельности и условий возникновения внеочередных возбуждений.
Холтеровское мониторирование выявляет следующие анатомические признаки желудочковой экстрасистолии:

• Появление преждевременных комплексов QRS, не связанных с зубцом P и возникающих вне основного ритма.
• Широкие и деформированные комплексы QRS продолжительностью более 120 мс с атипичной морфологией.
• Полные компенсаторные паузы после экстрасистол, превышающие стандартный интервал между синусовыми комплексами.
• Дискордантное направление зубца T и сегмента ST относительно комплекса QRS при экстрасистолии.
• Мономорфные желудочковые комплексы, возникающие с одинаковой формой и частотой.
• Полиморфные экстрасистолы с различной морфологией комплексов, указывающие на множественные очаги.
• Появление парных, групповых и залпов желудочковой эктопии в течение суток.

Кардиологический контроль по Холтеру позволяет детально исследовать следующие диагностические параметры желудочковой экстрасистолии:

• Суточное количество желудочковых экстрасистол с точной фиксацией временных и контекстных характеристик.
• Распределение эпизодов экстрасистолии в покое, при физической активности, во сне и при эмоциональных изменениях.
• Морфология комплексов QRS при экстрасистолии, позволяющая дифференцировать мономорфные и полиморфные формы.
• Характер компенсаторных пауз и стабильность интервалов между эктопическими импульсами.
• Наличие парных и групповых экстрасистол, в том числе с переходом в кратковременную желудочковую тахикардию.
• Связь экстрасистол с внешними триггерами, включая нагрузку, стресс и изменение положения тела.
• Определение времени суток с наибольшей частотой желудочковых эктопий, отражающее суточный ритм очага.

Холтеровская диагностика имеет ряд ограничений, и с её помощью не всегда удаётся точно исследовать следующие аспекты желудочковой экстрасистолии:

• Редкие или эпизодические формы экстрасистолии, не проявляющиеся в период мониторирования.
• Неопределённость анатомической локализации эктопического очага без инвазивного электрофизиологического картирования.
• Снижение точности морфологической оценки при наличии артефактов, вызванных движением пациента.
• Невозможность прямой оценки гемодинамического эффекта экстрасистол без эхокардиографических данных.
• Сложность интерпретации при наличии множественных очагов с переменной морфологией и частотой.
• Ограниченная чувствительность к экстрасистолии, зависящей от триггерных факторов вне обычного режима пациента.
• Влияние наложения электродов, контактных шумов и неполного соблюдения режима ношения на качество записи.

Современное лечение

В настоящее время терапия желудочковой экстрасистолии делится на немедикаментозную, медикаментознуюи инвазивную, включая катетерную аблацию. Выбор метода определяется частотой экстрасистол, их топикой, гемодинамическим влиянием, симптоматикой и потенциальным риском развития тахиаритмий или кардиомиопатии, индуцированной аритмией.

Медикаментозная терапия остаётся первой линией лечения при симптомной желудочковой экстрасистолии на фоне отсутствия грубой органической патологии сердца. В качестве базисной терапии применяются β-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, небиволол), которые обладают способностью снижать симпатическую активность и подавлять эктопическую автоматизм. Они являются препаратами выбора при ЖЭ, ассоциированной с ишемической болезнью сердца и постинфарктным рубцом. У пациентов без структурных нарушений миокарда могут применяться препараты I класса по классификации Vaughan-Williams (например, пропафенон или флекаинид), однако только при условии исключения органической патологии сердца по данным эхокардиографии и МРТ. Антиаритмики III класса (амиодарон, соталол) показаны при устойчивых и высокочастотных желудочковых аритмиях, в том числе в случае их сочетания с другими нарушениями ритма, однако их использование ограничено в связи с профилем побочных эффектов. Важно учитывать, что бессимптомная, нерегулярная и редкая желудочковая экстрасистолия без признаков органического поражения миокарда, как правило, не требует лечения.

При неэффективности медикаментозной терапии, наличии выраженной симптоматики или признаков ЖЭ-индуцированной кардиомиопатии (обычно при количестве экстрасистол более 10–15% от общего суточного ритма по данным холтеровского мониторирования), современным методом выбора является катетерная радиочастотная аблация (РЧА) эктопического очага. Этот метод предполагает электрофизиологическое картирование аритмогенной зоны с последующим её прицельным разрушением. РЧА позволяет добиться полного устранения ЖЭ в 80–95% случаев, особенно при наличии моноформных экстрасистол с фиксированной топикой. Эффективность процедуры выше при локализации эктопического очага в выходных отделах правого или левого желудочка. Современные трехмерные электрофизиологические навигационные системы (например, CARTO, EnSite) существенно повышают точность и безопасность процедуры, минимизируя воздействие на окружающий миокард. Аблация показана особенно при развитии дисфункции левого желудочка на фоне ЖЭ высокой нагрузки, что может быть обратимо при успешной элиминации аритмии.

Дополнительные подходы включают модификацию образа жизни, коррекцию электролитных нарушений (особенно уровней калия и магния), контроль артериального давления и сопутствующих заболеваний, таких как синдром обструктивного апноэ сна, который часто ассоциирован с нарушениями ритма. Также исследуется эффективность немедикаментозных методов регуляции автономной нервной системы, включая транскраниальную стимуляцию блуждающего нерва и нейромодуляцию.

Автор:Аппаков Юрий Алексеевич

Врачебная практика: с 2009 г.

Специализация: Терапевт, Врач УЗИ

Где ведет приём: Городская поликлиника № 114

Научные источники:

1. Александрова М.Р. Метод ЭКГ высокого разрешения в анализе у больных с хронической сердечной недостаточностью / М.Р. Александрова, В.Е. Дворников, Г.Г. Иванов // Вестник аритмологии. 2005. - №39, приложение А. -с. 4
2. Баевский P.M. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения/ P.M. Баевский, Г.Г. Иванов -Москва.-2000.-356с.
3. Бокерия Л.А. Желудочковые аритмиии (современные аспекты консервативной терапии и хирургического лечения) / Л.А. Бокерия и др. // Москва: Медпрактика, 2002 272 с.
4. Голицын С. П. Лечение желудочковых аритмий / С. П. Голицын //Сердечная недостаточность. 2001. - Том2, N6. - с. 12-18
5. Мандел А. Аритмии сердца, 2000, т. 3, с. 96-110;

Полезная информация

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок - это опасное для жизни состояние, при котором сердце внезапно перестает перекачивать достаточное количество крови для удовлетворения потребностей организма.

читать далее +

Предсердная тахикардия

Предсердная тахикардия – это учащенное сердцебиение (аритмия), разновидность наджелудочковой тахикардии.

читать далее +

Абляция мерцательной аритмии

Абляция мерцательной аритмии — это способ лечения нерегулярного сердцебиения. Процедура проводится под воздействием радиоволн или холода, создающего маленькие рубцы в сердечной мышце. Благодаря им блокируются аномальные импульсы, провоцирующие изменения сокращения предсердий.

читать далее +